Priorisointia tarvitaan ensi tilassa / Vihreä Lanka 16.4.1999

Priorisointia tarvitaan ensi tilassa

Asialla
Olli-Pekka Ryynänen on Kuopion yliopiston yleislääketieteen dosentti ja vetänyt terveydenhuollon priorisointia tutkinutta ryhmää vuodesta 1993. Hän on Duodecim-seuran asettaman priorisointiasioiden neuvottelukunnan jäsen.
Olli-Pekka Ryynänen
TERVEYDENHUOLLOSSA on käynyt yhä kärjistyneemmäksi tarpeiden ja voimavarojen välinen ristiriita. Lääketiede tuottaa uusia tutkimus- ja hoitomenetelmiä ja väestö vanhenee tarviten lisääntyvästi hoitopalveluja. Yhteiskunnan maksuvalmius on samanaikaisesti tullut valikoivaksi.
    Ongelma ei ratkea vain terveydenhuollon tehokkuutta lisäämällä. Suuria lisäresursseja terveydenhuoltoon ei ole kohdennettavissa. Nyt on poliittisen sitoutumisen aika.

Eri maista mallia
Suomessa tarvitaan sekä Hollannin mallin kaltaista peruspakettiajattelua että Uuden-Seelannin mallin mukaista hoitorajojen määrittelyä. Priorisoinnista keskusteltaessa todetaan toistuvasti, ettei Suomeen tule koskaan Oregonin mallin kaltaisia priorisointilistoja.
    Oregonin osavaltion terveydenhuollon priorisointijärjestelmä koostuu noin 700 sairauden listasta, jossa sairaudet on laitettu järjestykseen hoidon tuloksellisuuden perusteella. Näistä osavaltion kustannuksella hoidetaan noin 600 sairautta ja loput jätetään hoitamatta. Järjestelmä koskee käytännössä vain köyhiä.

Tiukkoja listoja ei tarvita
Pitkällä aikavälillä ei kuitenkaan tultane toimeen ilman hoitomenetelmien välistä kustannusvaikuttavuusarviointia, kuten Oregonin listassa. Terveydenhuollon toimien vaikuttavuustutkimukset johtavat lopulta priorisointilistoihin. Kyse on vain siitä, miten ohjaavina niitä pidetään.
    Tiukkoihin listoihin ei meillä liene tarvetta. Priorisointi voidaan tehdä esimerkiksi upottamalla ratkaisut hoitosuosituksiin.
    Järkevien, oikeudenmukaisten ja eettisesti kestävien prioriteettien asettamiseksi pitäisi uuden hallituksen puuttua seuraaviin asioihin.

Opetus ja tutkimus esiin
Voimavaroja on lisättävä terveydenhuollon etiikan opetukseen ja tutkimukseen. Terveydenhuollossa, kuten muuallakin yhteiskunnassa, ongelmana on se, että kiihtyvä teknologian kehitys karkaa perinteisen etiikan ulottumattomiin.
    Hyvänä esimerkkinä tästä on geeniteknologia. Moraalin muotoutuminen ja valvonta on nyt jäänyt liiaksi juorunlevittäjän roolin omaksuneen median tehtäväksi.

Kustannukset seurantaan
Suomeen on luotava järjestelmä, joka seuraa hoitomenetelmien vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Perinteinen lääketieteellinen tutkimus satunnaistettuine kokeineen tutkii hoitomenetelmiä lähinnä ihanneolosuhteissa. Niissä lahjakkaat tutkijalääkärit laboratorio-olosuhteita matkien tutkivat hyvin motivoituneita potilaita.
    Käytännön elämässä menetelmien vaikuttavuus voi olla toinen. Toistaiseksi hoitomenetelmien vaikuttavuustutkimusta on maassamme tehty vain nimeksi. Tätä tehtävää varten tarvitaan oma asiantuntijaorganisaatio esimerkiksi STAKESiin.
    Tutkimuksessa tulisi vahvistaa taloudellis-hallinnollista asiantuntemusta. Terveydenhuoltoon käytetään Suomessa vuosittain noin 45 miljardia markkaa. Siitä 0,05 promillen vuotuisella sijoituksella voitaisiin pyörittää tehokasta menetelmien vaikuttavuusarviointia. Vaikuttavuusarviointi voitaisiin myös antaa STAKESissa toimivan terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön FinOHTAn tehtäväksi yhteistyössä yliopistojen kanssa.

Käypää hoitoa edullisesti
Näyttöön perustuvaa terveydenhuoltoa edistetään takaamalla lääkäriseura Duodecimin aloittaman Käypä hoito -projektin jatkorahoitus. Nyt Käypä hoito -projekti tuottaa hoitosuosituksia, jotka ajan myötä tulevat myös sähköisessä muodossa lääkärien käyttöön. Yhden hoitosuosituksen teko maksaa noin 100 000 mk, mikä lienee halpuuden maailmanennätys. Hoitosuosituksilla on odotettavissa käytännön vaikutusta sitten, kun niitä on valmiina muutama sata.
    On vältettävä se vaara, että sairaudesta eniten innostuneet lääkärit tekevät ylimitoitetun hoitosuosituksen. On huolehdittava myös siitä, että hoitosuositukset pysyvät linjassa järkevän priorisoinnin kanssa.

Korvauksiin muutoksia
Peruspalvelujen sisältö on arvioitava kokonaisvaltaisesti. Terveyteen liittyvällä maksu-, tulonsiirto- ja korvauspolitiikalla tulisi kannustaa tehokkaimpien ja vaikuttavimpien hoitojen käyttöä.
    Kansaneläkelaitoksen korvauspolitiikkaa on arvioitava uudelleen, porrastetaanko Kelan korvauksia nykyistä selkeämmin esimerkiksi hoidon vaikuttavuuden mukaan. Korvaustaso kasvaisi hoidon vaikuttavuuden lisääntyessä.
    Jo nyt Kela korvaa hoitoja itse määrittelemänsä taksan mukaan, ei välttämättä hoidon todellisen hinnan. Menetelmä voisi parantaa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon työnjakoa. Yksityisen terveydenhuollon asema saattaisi vahvistua, mutta on huolehdittava siitä, että korvaukset kattavat ensisijaisesti vaikuttavuudeltaan hyviä menetelmiä. Samaa periaatetta tulisi soveltaa myös erikoissairaanhoidon kuntalaskutuskäytännössä.

Jatkokoulutus arvoon
Terveydenhuollon henkilökunnan jatkokoulutus on turvattava. Lääkärien jatkokoulutus koostuu lähinnä erikoislääkärikoulutuksesta. Jatko on oman harrastuksen ja lääketehtaiden rahallisen tuen varassa.
    Uusia jatkokoulutusmalleja on jo kehitetty. Niiden laajempi käyttöönotto edellyttää poliittisia päätöksiä. Rahoitus kuuluisi osittain työnantajille ja osittain erikoisvaltionosuuksista otettavaksi.
    Työnantajille koulutus olisi suuri etu. Lääkärien toiminnan tehokkuus kasvaa todistettavasti koulutuksen lisääntyessä. Koulutetuimmat lääkärit terveyskeskuksissa käyttävät vähemmän laboratoriokokeita ja röntgenkuvia, sekä lähettävät vähemmän potilaita erikoissairaanhoitoon.

Arvioinnin ja ATK:n tehoa
Terveydenhuollon menetelmien jatkuvaa arviointia on tehostettava. Terveydenhuollon menetelmiä arvioivan FinOHTAn rahoitus on turvattava ja sen roolia vahvistettava ja selkeytettävä.
    Terveydenhuollon tietotekniikka on nykyaikaistettava. Terveydenhuollossa sovellettava informaatioteknologia on nyt noin 10 vuotta muita toimialoja jäljessä. Telelääketieteen mahdollisuuksia on edistettävä ja maamme terveydenhuoltoon on saatava potilasseurantaa varten standardoidut tietokonemenetelmät.
    Vielä käytössä olevilla vanhanaikaisilla järjestelmillä potilastyön seuranta ja suunnittelu ei onnistu. Käynnissä oleva Makropilotti ja muut vastaavat hankkeet tuottavat ainutlaatuista tietoa terveydenhuollon informaatiojärjestelmistä. Elektroniset sairauskertomukset ja muut tietokannat sekä alueelliset tietoteknisesti tuetut palveluketjut ovat avainasemassa. Terveyttä ja sairauksien hoitoa koskeva tieto on saatettava kaikkien asiantuntijoiden ja kansalaisten ulottuville.

Yhteen hiileen
Käytäntö on jo osoittanut omalääkärijärjestelmän poistavan perusterveydenhuollon potilasjonot, lisäävän perusterveydenhuollon toimivuutta ja henkilökunnan motivaatiota. Koulutus sen sijaan näyttää olevan vaikeammin toteutettavissa.
    Omalääkärijärjestelmän ongelmat on pikaisesti ratkottava. Myös yksityislääkäriä tulisi voida käyttää omalääkärinä.
    Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä on lisättävä. Käytännössä informaatio- ja viestintäteknologian tason kohottaminen parantaa myös hoitoverkoston eri osien yhteensopivuutta.
    Jatkossa olisi harkittava kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämistä yhdeksi terveydenhuoltolaiksi.
    Kaikissa Suomen terveydenhuoltolaitoksissa, terveyskeskuksissa ja sairaaloissa on otettava käyttöön sertifioitu laatujärjestelmä. Sille on asetettava yhtenäiset vaatimukset. o

Ehdotus on laadittu yhdessä professori Juha Kinnusen ja dosentti Markku Myllykankaan kanssa.



ETUSIVULLE